Inscripción Trial 4x4 Cártama 2023 - Campeonato Extremo 4x4

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN I TRIAL 4X4 CÁRTAMA 2023

PRUEBA PREVIA CAMPEONATO DE TRIAL 4X4 DE ANDALUCÍA 2024

CÁRTAMA (MÁLAGA) 16 DE DICIEMBRE DE 2023

Nombre del equipo*

Email del equipo*

Número de Dorsal que le gustaría tener. Le confirmaremos por E-Mail si está libre.Una vez que le confirmemos que está libre el equipo deberá de ponerlo en el vehículo de manera que se vea bien visible.

Indique la categoría en la que quiere inscribir el equipo. Si no lo sabe se le asignará la categoría el día de la prueba según la preparación del vehículo.

Grupo A

Grupo B

Marca y Modelo del Vehículo

Matrícula

Nombre y Apellidos del Piloto*

Licencia del piloto

DNI del Piloto*

Teléfono Móvil del Piloto*

Correo Electrónico del Piloto*No puede ser el mismo del copiloto

Nombre y Apellidos del Copiloto*

Licencia del Copiloto*

DNI del Copiloto*

Teléfono Móvil del Copiloto*

Correo electrónico del Copiloto*No puede ser el mismo que el piloto

Nombre y Apellidos Asistencia 1

Número de Licencia Deportiva o DNI Asistencia 1

Nombre y Apellidos Asistencia 2

Número de Licencia Deportiva o DNI Asistencia 2

Matrícula del Vehículo de Asistencia Autorizado a Entrar en Boxes

Matrícula del Vehículo de Asistencia Autorizado a Parking Exterior Reservado

Para participar en la prueba los participantes deberán de hacer un ingreso en la cuenta de la Federación Andaluza de Automovilismo: Banco: CAIXABANK Titular: Federación Andaluza de Automovilismo. IBAN: ES25 2100 3856 49 0200155516 de la siguiente cantidad, marcar la que proceda:*

Con Licencia Federativa 80€

Sin Licencia Federativa 80€ más 40€ por licencia participativa del piloto y 40€ por licencia participativa del copiloto.

* IMPORTANTE: Al hacer la transferencia hay que poner en concepto el nombre DNI del piloto. No olvide enviar el justificante a inscripciones@campeonatoextremo4x4.com

Al realizar esta solicitud, declaro que conozco los riesgos asociados con estos eventos, a los que expongo al piloto, copiloto y asistencia. Por la presente, el equipo inscrito renuncia a cualquier tipo de compensación o responsabilidad que se asigne a los promotores del Trial 4X4 y organizadores de las pruebas. También soy responsable de cumplir con el código de conducta y reglas del Reglamento del Trial 4×4 y sus Anexos.*

Nombre completo de quién hizo la inscripción / rellenó el formulario*

Escriba su dirección de correo electrónico en el siguiente campo para recibir una copia resumida del formulario de solicitud con los datos inscritos

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NOTAS DE INTERÉS:

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