Inscripción Prueba I Extreme 4x4 Super Tirolina 2023

Nombre del equipo*

Email del equipo*

Número de Dorsal que le gustaría tenerLe confirmaremos por E-Mail si está libre. Más información al final.

Marca y Modelo del Vehículo

Matrícula

Nombre y Apellidos del Piloto*

Licencia del piloto

DNI del Piloto*

Teléfono Móvil del Piloto*

Correo Electrónico del Piloto*No puede ser el mismo del copiloto

Nombre y Apellidos del Copiloto*

Licencia del Copiloto*

DNI del Copiloto*

Teléfono Móvil del Copiloto*

Correo electrónico del Copiloto*No puede ser el mismo que el piloto

Nombre y Apellidos Asistencia 1

Número de Licencia Deportiva o DNI Asistencia 1

Nombre y Apellidos Asistencia 2

Número de Licencia Deportiva o DNI Asistencia 2

Matrícula del Vehículo de Asistencia Autorizado a Entrar en Boxes

Matrícula del Vehículo de Asistencia Autorizado a Parking Exterior Reservado

Para participar en la prueba los participantes deberán de hacer un ingreso en la cuenta de la Federación Andaluza de Automovilismo: Banco: CAIXABANK Titular: Federación Andaluza de Automovilismo. IBAN: ES25 2100 3856 49 0200155516 de la siguiente cantidad, marcar la que proceda:** IMPORTANTE: Al hacer la transferencia hay que poner en concepto el nombre DNI del piloto. No olvide enviar el justificante a inscripciones@campeonatoextremo4x4.com

Al realizar esta solicitud, declaro que conozco los riesgos asociados con estos eventos, a los que expongo al piloto, copiloto y asistencia. Por la presente, el equipo inscrito renuncia a cualquier tipo de compensación o responsabilidad que se asigne a los promotores del CAEX 4X4 y organizadores de las pruebas. También soy responsable de cumplir con el código de conducta y reglas del Reglamento del CAEX 4×4 y sus Anexos.*

Nombre completo de quién hizo la inscripción / rellenó el formulario*

Escriba su dirección de correo electrónico en el siguiente campo para recibir una copia resumida del formulario de solicitud con los datos inscritos